BENEFICIOS DE LA LAPAROSCOPIA EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA


La laparoscopia representa actualmente en forma integral la mínima invasión en cirugía ginecológica. La evidencia muestra que al comparar la cirugía por laparoscopia versus la laparotomía, la primera tiene una menor incidencia de complicaciones y una recuperación más rápida.La histerectomía por laparotomía tiene hospitalizaciones de 3 a 6 días y hasta 6 semanas de convalecencia. En cambio, la histerectomía laparoscópica tiene estadías hospitalarias de 1 o 2 días, con regreso total a las actividades entre 1 a 2 semanas.


La histerectomía laparoscópica permite y facilita el diagnóstico y tratamiento de patologías como en-dometriosis y adherencias


NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LAPAROSCOPIA


Sin lugar a duda, una de las tecnologías de gran importancia, incorporadas a la laparoscopia actual, es el láser. Este permite realizar con gran precisión disecciones de tejidos, controlando la profundidad de corte. En ginecología ha demostrado una gran utilidad en la cirugía laparoscópica de endometrio-sis, sobre todo al requerir la extirpación de zonas afectadas por esta patología en profundidad.


Otra tecnología más recientemente incorporada, es el bisturí ultrasónico, que presenta ventajas sobre la electrocirugía. Permite realizar la disección de tejidos a través de energía ultrasónica, con una menor posibilidad de daño de estructuras vecinas, al no producir calor.


SISTEMA INTEGRADO DA VINCI EN LAPAROSCOPIA


El sistema Da Vinci combina la visión en tres dimensiones, con instrumentos con un rango de movilidad superior, lo que entrega un grado de precisión mayor. Además posee un sistema de control ergonométrico. Estas características permitirán una reducción del trauma causado por una cirugía, reducción de las pérdidas sanguíneas, menos dolor, recuperación más rápida, retorno a la vida laboral más rápido, mejores resultados cosméticos y una mayor precisión para realizar procedimientos de mayor complejidad. Todo esto a través de sus diferentes partes que lo forman:


A) Comando a distancia: se trata de un sistema que permite controlar a distancia los brazos del robot. Permite que el cirujano se apoye, sentado, aprovechando las características ergonométricas para realizar la cirugía. Está compuesto por una zona de visión, un mecanismo de control para ambas manos y pedales para accionar los diferentes instrumentos.














B) Soporte con brazos robóticos: consiste en una armazón que se coloca al lado de la camilla de la paciente, del cual salen 3 o 4 brazos robóticas, que sostienen y a través de los cuales se manejan a distancia los instrumentos específicos y la cámara, por medio de los cuales se realiza la cirugía. Los dos primeros brazos representan a la mano derecha y la izquierda respectivamente. El tercer brazo sostiene el endoscopio, que se controla desde la consola, por lo que no requiere otro cirujano para sostener la cámara. El cuarto brazo es opcional y puede ser utilizado en tareas adicionales.




C) Instrumentos específicos para la cirugía: se han diseñado con siete grados de movimiento, que imitan la destreza de la mano y muñeca humana. Esto permite superar una de las desventajas de la laparoscopia tradicional, que posee un rango de movimiento limitado. Cada instrumento ha sido diseñado específicamente, permitiendo clampear, suturar o manipular los diferentes tejidos en los cuales se realiza la cirugía.



D) Sistema de visión: se trata de un sistema de alta resolución, que entrega una visión en tres dimensiones, magnificada. Este sistema incorpora la posibilidad de acercamiento instantáneo, controlado desde los comandos a distancia. Lo que permite al cirujano sentirse inmerso en el campo operatorio, entregando una mayor precisión para la manipulación de tejidos. Esto se complementa con un sistema de iluminación de gran intensidad. El telescopio es de 12 mm y posee en su interior dos cámaras de 5 mm cada una. Estas imágenes generan un campo operatorio virtual que pude observarse con una visión binocular en la consola de telecomando.


Una de las características de la tecnología aplicada en el diseño del comando a distancia es la de tener un diseño ergonómicamente superiores a cualquier instrumento construido con anterioridad para cirugía laparoscópica. Esto permite que el cirujano opere con mayor comodidad en todos los aspectos, incluyendo la visión.




HEMOSTASIA


Usos en ginecología laparoscópica


El uso de sellantes de fibrina durante la miomectomía laparoscópica podría reducir considerablemente el riesgo de adherencias.Los sellantes han aumentado su popularidad en las intervenciones para mejorar la hemostasia perioperatoria. Existen revisiones sistemáticas de ensayos controlados en los que pacientes adultos llevados a cirugía electiva se asignan al azar a manejo con sellantes o grupo sin tratamiento, en los que se encuentra que en el abordaje laparoscópico durante la miomectomía se disminuye un 36% el riesgo de adherencias, en comparación con la laparotomía.+Cuando se adiciona sellante de fibrina se disminuye el riesgo de adherencias de 6,5% a 3%, observado en la laparoscopia de control; además, hay una disminución del riesgo de hemorragia perioperatoria (340 ml frente a 110 ml).17,31,32






EXISTEN DOS TIEMPOS EN TODA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA :


1- TIEMPO VAGINAL


2- TIEMPO ABDOMINAL




EL TIEMPO VAGINAL


El ginecólogo realiza un aseo de la vagina con una gasa que contiene una solución antiséptica , habitualmente clorhexidina acuosa ,posteriormente se introduce una sonda folley por la uretra ,la que permanecerá en la vejiga durante toda la cirugía ,y que dependiendo del tipo de cirugía se extraerá en el post operatorio inmediato ,o permanecerá hasta el día siguiente. Una vez puesta la sonda vesical , se introducen dos valvas ( separadores metálicos ) en la vagina para justamente separar las paredes anterior y posterior, de este modo se logra ver el cuello del útero, el que pinza o toma con una pinza gancho ( Pozzi ) localizada en el labio anterior , esto permite la tracción del cuello y enderezar el útero. A continuación se realiza una histerometría ( se introduce un tutor fino estéril, que es como una varilla en la cavidad del útero para medir su longitud), luego se dilata el canal cervical para introducir un manipulador uterino.















El primer cirujano se localiza al lado izquierdo de la paciente y utiliza sus dos manos con instrumentos.


El primer ayudante se ubica al lado derecho de la paciente.
El segundo ayudante se ubica en frente de ambos, entre las dos piernas de la paciente para movilizar el manipulador uterino de acuerdo a las instrucciones del cirujano.


La instrumentadora se ubica al lado del cirujano.


El primer cirujano utiliza ambas manos con instrumentos, con la izquierda tomará una pinza bipolar para coagular los tejidos y con la mano derecha usará la tijera, la que entra por la punción media sobre el pubis, estos instrumento se cambiarán por otros necesarios para realizar la cirugía.además se pueden rotar los instrumentos entre los trocares de acuerdo al lado que se está interviniendo.


El primer ayudante en cambio , con la mano izquierda sujeta la cámara de video para mostrar el área quirúrgica , la cámara está conectada al laparoscopio y entra por la punción superior central o umbilical , con la mano derecha sujeta una pinza para tomar el útero desde el ligamento redondo u otra estructura , ya sea trompa u ovario y mostrar al cirujano el área a abordar , esta pinza entra a través del trocar derecho.




EQUIPO DE VIDEO LAPAROSCOPIO O TORRE DE LAPAROSCOPIA






Para la video laparoscopia es necesario un lente o laparoscopio, video cámara, fuente de iluminación, monitor o pantalla cables de luz, insuflador de dióxido de carbono co2 unidad de aspiración e irrigación, unidad de electrocoagulación y un estabilizador de energía.

- laparoscopio o lente: son llamados endoscopios, son unos tubos de metal con una doble camisa que se adosa a uno de los lados o se dispone a formar concéntricas tiene un canal central y uno exterior.

La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de una lente de aumento variable de 18x o 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. La óptica más utilizada es la de 10 mm y de 0º que proporciona una visión de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en ocasiones puede ser de utilidad disponer de una óptica de 30º, la cual proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la anterior.

De igual forma es útil disponer de una óptica de 5 mm, que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemiabdomen superior. En esta circunstancia, la óptica puede ser introducida a través de un trocar de 5 mm en una posición alterna en la cual puedan no existir adherencias, esto permitirá eventualmente la introducción del trocar umbilical bajo visión directa.





Canal central es para el sistema óptico aquí se ubica:



-una lente convexa: o punta en laparoscopio que determina el ángulo de la visión del instrumento.

- cilindro de cristal: en sus extremos tienes una lente convexa separada por pequeñas camisas de metal de pared muy fina y una lente para el enfoque que es protegido por el ocular.

-un canal exterior: donde se colocan las fibras de cristal ordenadas y unidades en el extremo superior, sé angulan en 90° para recibir la luz que sale de la fuente por el cable.


Video cámar

Es un elemento fundamental que permite aplicar las imágenes permitiendo la realización del procedimiento con mayor efectividad y eficacia. la resolución de la cámara viene definida por una básica de imagen y por la línea de posición generados por chips.

La video cámara más sofisticada ofrece imágenes de gran claridad, las cámaras también pueden ofrecer imágenes tridimensionales, pero por sus altos costos no se ha conseguido su uso generalizado, son de fácil manejo, bajo peso, impermeables, permite la esterilización en autoclave y soluciones esterilizantes.




Fuente de luz fría

Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de luz fría storz modelo 450 v es la más utilizada. Puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. Es interesante destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros actores como el diámetro de la óptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeño diámetro (5 mm) puede producirse una sobre iluminación de las estructuras, pese a la regulación automática, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visión. en esta circunstancia puede disminuirse de forma manual la intensidad luminosa. Análogamente si la luminosidad básica no es suficiente, esta puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente.








Fibra óptica

La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. la transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima. Importante es destacar el hecho que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras.





Monitor

Reciben directamente la señal copiada por la cámara tiene más resoluciones que un televisor convencional 450 líneas de resolución, a fin de que la imagen conserve sus colores y nitidez próxima a la visión directa, el excesivo brillo a las pantallas se regulan y controlan mejor si se disminuye la iluminación general del salón.







Neumoperitoneo

Se define como la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal.

La vía de entrada de la aguja para el neumoperitoneo y del trocar del laparoscopio es el reborde inferior del ombligo la que solo varía por problemas anatómicos o cicatrices. se introduce de pues de incidir con el bisturí para facilitar su paso. es preferible introducir la aguja de veress en el abdomen sin elevarlo, para no distorsionar los planos anatómicos y poder percibir claramente cuando son atravesados la aponeurosis y el peritoneo.

Resulta muy peligroso por ser avascular y el Tcs es más delgado. es importante que la introducción de la aguja se haga bien vertical para que no quede en el espesor de la pared.






En la laparoscopia se han utilizado 5 gases diferentes para el neumoperitoneo: dióxido de carbono (co2) oxido nitroso (n2o), aire, oxígeno (o2) y nitrógeno (n.)

Esta variedad de gases se da porque ninguno reúne las características que deben tener el que se considera ideal los cuales son: no tóxico, rápida solubilidad en la sangre, no inflamable, fácil difusión en los pulmones, incolora y económica.

Insuflador
El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente co2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la cirugía Laparoscópica ya que proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de co2, idealmente un balón de 35 kg. Que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de veress. Existen distintos modelos de insufladores, cuyas diferencias básicamente tienen relación con su distinta capacidad de inyección de co2 por minuto. Las características comunes más relevantes de ellos son:

a) permitir preestablecer la presión intraabdominal a la cual se desea

Trabajar (12 - 15 mm)

b) la inyección de co2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión brusca de la cavidad abdominal. Es de interés destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de co2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado que es función del diámetro de la aguja de veress y no de la capacidad real de insuflación del equipo.

c) mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de co2 que se producen por diversas razones técnicas durante la cirugía. Probablemente la característica más importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida, siendo capaz de activar una válvula de seguridad al aumentar la presión sobre los niveles prefijados. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor. El insuflador proporciona información dinámica y constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de co2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video cirugía es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalación eléctrica dotada de una caja múltiple, protegida con un estabilizador de tensión. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale sólo el cable que se conecta a la red eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electro ventilador cuya conexión eléctrica debe ser independiente de la del equipo.






















Aguja de veress





Consiste en una cánula de doble cañón que posee un tubo anterior romo, con un orificio lateral para el paso del gas. El cañón externo de punta afilada es más corto y usado para atravesar la aponeurosis, el interno romo y con el orificio lateral se usa para perforar peritoneo. Viene en calibre de 2.1mm el más usado en su sección 2.5 mm. Mayor sección y 1.7mm menor sección en pacientes obesos más largas 2.0 mm.

Prueba de palmer

Se aplica solución salina al pabellón de la aguja de veress. si la solución desaparece dentro de la aguja a causa de la presión negativa intraabdominal está en cavidad peritoneal. Se toma una jeringa se llena de 20 cc de solución salina, se inyecta y se aspira con la misma jeringa si la solución retorna a la jeringa la punta de la aguja está en posición extraperitoneal. observación del gas registrado en el aparato del neumoperitoneo con una aguja espinal # 17 se introduce por la aguja de veress a medida que ésta entra en la cavidad la presión será más o menos 10 mm hg si es menor de 15 mm hg hay obstrucción al flujo del gas.

- unidad de aspiración e irrigación: va conectado a la unidad central con una válvula doble que permite por un lado la entrada de solución salina de alta presión (750mm hg) con el objetivo de facilitar la disección de planos líquidos y por otro lado una conexión al equipo de aspiración central el cual aspira los líquidos que se encuentran en el sitio de trabajo y que interrumpan la visualidad del campo quirúrgico.




- unidad de electrocoagulación: es necesario contar con una fuente de energía que permita corte, coagulación, hemostasia durante el procedimiento, para esto se realiza bipolar y monopolar de alta frecuencia con sus respectivas placas y polos de tierra. la fase bipolar con energía de corte en alta frecuencia permite una adecuada hemostasia por disección de tejidos y formación de coagula firme.

La fase monopolar con energía de corte de alta frecuencia en cambio, nos permite cortar teniendo en cuenta con la prolongación de la energía lateral y profundidad. Entre los más utilizados encontramos actualmente el bisturí armónico que es gran innovación que actúa sin quemar los tejidos, respetándolos al máximo, y con total seguridad, utilizado en cirugía de hígado, estomago, esófago, bazo. En cirugía general, y también en ginecología, cirugía torácica, urología, traumatología, cirugía cardiaca. Representa uno de las mayores mejoras en tecnología quirúrgica de los últimos 25 años



Bipolar monopolar





- El estabilizador de energía: permite mantener la energía necesaria durante el procedimiento con los respectivos polos a tierra para evitar, corto circuitos que puedan afectar directamente al paciente como quemaduras.

Trocares


Mejor llamadas cánulas de laparoscopio atraviesan la pared abdominal y permite la introducción de instrumentos en la calidad peritoneal con distintos grosores y con las características de utilizar un sistema de cierre que no permite fuga de gases mientras que el instrumento se encuentra en su interior las más frecuentes son de 5-10mm pero existen de 2 a 18mm de diámetro.

Existen trocares no desechables (metálicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una válvula de pistón, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulación bimanual del operador para abrir la válvula apretando el pistón y desplazar el instrumento. Existen también otros con válvula multifuncional tipo bisagra que son más fáciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cónica o piramidal.

Los trocares desechables están provistos de un dispositivo plástico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metálico atraviesa el peritoneo cubriéndola. Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, acción que puede realizarse con una mano. Algunos están provistos además, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite sujetarlo a la piel evitando su desplazamiento. Los trocares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm de diámetro interno, requiriendo los más grandes de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5 mm sin pérdida de co2.
Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de co2 del neumoperitoneo.

Instrumental laparoscopio especifico- pinzas: vienes en presentación de 5mm, los tipos de pinzas que encontramos son:

Pinzas Meriland



Pinzas Grasper

Pinzas caimán o cocodrilo

Pinzas babcock

Pinzas allix

Pinzas anudadoras

Pinzas para biopsia

Morceradores

Manipulador

Reductores de trocares

Cánula de irrigación y succión

Trocar de 10mm: introducir lente o laparoscopio

Trocar de 5mm: introducir el instrumenta

Trocar Hasson: para pacientes con antecedentes de cirugía o adherencia.

 Tijeras
Curvas y rectas

 Coaguladores

Botón y paleta

Asa de coagulación y corte.

Pinzas atraumática










Tijeras










Porta aguja para sutura laparoscopia





Pinza aprehensión



MONTAJE Y PROTOCOLO






Posición: decúbito supino. Piernas extendidas, en abducción y sujetas a pierneras bajas, con el fin de que el muslo no interfiera en el área de giro de las pinzas. Se ajustará hombrera, para la colocación posterior de la paciente en posición trendelemburg.

Mesa de quirófano en posición baja, para que el cirujano trabaje con los hombros relajados y disminuya la fatiga. La torre de laparoscopia se coloca en la prolongación del eje de la pierna derecha de la paciente. El bisturí eléctrico a la izquierda.

El sistema de aspiración- irrigación a la izquierda y en la cabecera. Los pedales del bisturí, en el suelo y cerca del pie derecho del cirujano.

PROCEDIMIENTO







Una vez colocado el campo quirúrgico, se procede a la conexión del aparataje al instrumental estéril. La enfermera circulante se ocupa de:
Tubo para co2, su extremo distal es dado a la para su conexión al insuflador de gas. Cable de luz fría, su extremo distal, la instrumentadora lo adaptará a la fuente de luz. Cámara, la instrumentadora pasará su extremo proximal, a través de la funda estéril que sostiene el ayudante.
Así también, conecta el cable de corriente monopolar al bisturí eléctrico y el sistema de aspiración, irrigación a vacío y a bolsas de suero respectivamente.
El instrumentado, coloca sobre su mesa estéril, el instrumental necesario y ordenado por pasos (de derecha a izquierda): bisturí, para incisiones abdominales.

- aguja de Verres para neumoperitoneo

- jeringa de 10cc para comprobar ubicación de la aguja.

- trócar de 10mm para entrada de laparoscopio.

- trócar de 5mm para instrumental intraabdominal.

- trócares de 10 y 5mm para las otras incisiones.

- instrumental de laparoscopia de un solo uso, necesario para esa intervención.

- set de laparoscopia.

- suturas y gasas.

- igualmente tendrá a su alcance el equipo de laparotomía, por si se quiere continuar la intervención por abordaje convencional.



Suturas

- suturas mecánicas : grapadoras y clips de ligadura que acortan intervenciones, hacen posibles tratamientos curativos en patologías graves y, sobre todo, aseguran una más rápida recuperación de los pacientes. entre ellas encontramos grapadoras circulares, lineales, cortadoras, de piel, fascia y clips.
las técnicas de sutura intracorpórea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mmen el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a través del trocar de 10 mm provisto de un reductor adecuado.






Ventajas del bisturí ultrasónico: más precisión y seguridad

El bisturí ultrasónico o armónico se está convirtiendo en una herramienta fundamental para los cirujanos que operan mediante laparoscopia, una técnica quirúrgica no invasiva que se practica a través de tres o cuatro pequeñas incisiones para introducir el instrumental quirúrgico y una microcámara. El nuevo bisturí ultrasónico empieza a abrirse camino porque es más preciso, limpio y seguro, según los especialistas.

Corta, coagula y diseca

La principal ventaja que encuentran los cirujanos es que evita todas las complicaciones del bisturí eléctrico: las chispas o quemaduras por los arcos voltaicos que se forman dentro del cuerpo. Además, al convertir la energía eléctrica en calor, se corre el riesgo de quemar partes sensibles y crear necrosis (zonas muertas) sin que el cirujano pueda controlarlas o, incluso, darse cuenta de que existen. "El bisturí armónico trabaja a una temperatura que no suele superar los 80 grados de temperatura, mientras que el eléctrico supera los 200. Por tanto, existe más riesgo de producir calcinaciones de tejidos que pasadas unas horas de la intervención pueden degenerar en lesiones graves.